各定点医疗机构：

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）、《河南省社会保障局关于印发＜河南省城乡居民重特大疾病医疗保障经办规程（试行）＞的通知》（豫社保〔2017〕6号）和《河南省社会保障局关于印发第一批城乡居民重特大疾病医疗保障病种费用标准和特定药品（耗材）编码的通知》（豫社保〔2016〕17号）等文件规定，结合我市实际，现就做好我市城乡居民重特大疾病医疗保障工作通知如下：

一、保障内容

（一）保障病种

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）文件规定，将儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等10个门诊病种纳入我市第一批重特大疾病保障范围。

纳入我市重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入我市门诊重症慢性病病种范围。

（二）保障范围

1、人员范围。凡参加我市城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合本办法规定病种范围的人员，均可享受我市城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。

2、医疗服务范围。（1）对住院病种（唇腭裂除外）实行限价管理，限价标准内符合规定的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

唇腭裂实行按限价标准进行定额支付，符合规定的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付，医保基金支付后剩余部分由“微笑列车”项目资金资助，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

（2）对门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

（3）一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按我市城乡居民基本医疗保险政策报销。

（三）保障水平

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。

二、救治程序

（一）住院病种救治程序

1、登记备案。参保人员在县级及以上定点医疗机构初诊，符合重特大疾病医疗保障住院救治条件的，可持医疗机构诊断证明或检查报告单、身份证（社保卡）原件及复印件和近期免冠1寸彩照3张，向市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）提出申请。医保经办机构收到参保人员申请后，应即时审核确认，填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》（附件1，以下简称《登记备案表》），并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。参保人员需转诊到市外就医的，应选择省确定的异地就医即时结算定点医疗机构，医保经办机构为其办理登记备案手续时，应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。

参保人员因病情等原因未及时登记备案的，可先到定点医疗机构住院治疗，并在7个工作日内通过电话等方式向医保经办机构申请补办备案手续。

2、接诊住院。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份，并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病救治条件的，应及时安排住院治疗并在医保信息系统中将其住院类型标注为“城乡居民重特大疾病”。参保人员办理入院手续时，按照预计当次住院个人自付医疗费用预交住院押金。经评估不符合重特大疾病救治条件但需住院治疗的，按我市城乡居民基本医疗保险政策报销。

定点医疗机构在参保人员住院期间发现其符合重特大疾病救治条件的，可协助参保人员向医保经办机构备案后，将其住院类型变更为“城乡居民重特大疾病”。

3、变异处理。儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病患儿，因初次诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径的，其当次住院费用仍按重特大疾病政策报销，但再次住院时不再纳入重特大疾病救治范围，按我市城乡居民基本医疗保险政策报销。其他重特大疾病住院病种参保患者住院期间自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的，按我市城乡居民基本医疗保险政策报销。

（二）门诊病种救治程序

1、登记备案。参保人员在县级及以上定点医疗机构初诊，符合重特大疾病医疗保障住院救治条件的，持县级及以上医疗机构诊断证明或检查报告单、身份证（社保卡）原件及复印件和近期免冠1寸彩照3张，向医保经办机构提出申请。医保经办机构收到参保人员申请后，应即时审核确认，填写《登记备案表》，并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。参保人员需转诊到市外异地就医即时结算定点医疗机构就医的，医保经办机构为其办理登记备案手续时，应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。电子登记备案信息在一个参保年度内有效。

上年度已经确认符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件且仍需继续救治的参保人员，每年年初到医保经办机构填写《登记备案表》，办理延期手续。

2、接诊救治。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份，并进行必要的医学评估。经评估符合重特大疾病救治条件的，指导其定期就诊。

三、费用结算

（一）重特大疾病患者在市内定点医疗机构就医，或在异地就医即时结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，只需支付应由个人负担部分费用，应由基本医疗保险基金、大病保险资金、困难群众大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按规定定期与医保经办机构结算。

慢性病粒细胞白血病、血友病、苯丙酮尿症和胃肠间质瘤可开展门诊异地就医即时结算。

（二）重特大疾病门诊患者在暂不具备异地就医即时结算条件的定点医疗机构就医，或因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的，医疗费用由个人垫付，随后持门诊收费票据和门诊费用清单到医保经办机构按规定报销（苯丙酮尿症治疗性食品不能出具医疗机构门诊收费票据，定点医疗机构收取相关费用时应统一开具《河南省非盈利性医疗机构收费专用票据》，在“其他费”栏内填写治疗性食品费用）。

重特大疾病住院患者因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的，医疗费用由个人垫付，随后持出院证、费用汇总清单、住院收费票据、住院病历复印件（包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）、《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》到医保经办机构按规定报销。

（三）重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，相关医疗费用由医保经办机构进行单独核算，且不纳入定点医疗机构总额预控资金管理范围。

四、就医管理

（一）实行定点救治。重特大疾病医疗保障实行定点救治，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就医。其中，省内异地就医即时结算定点医疗机构按照《河南省社会保障局关于确定全省城乡居民重特大疾病即时结算定点医疗机构的通知》（豫社保〔2017〕1号）文件规定执行，市内重特大疾病定点医疗机构名单见附件2。

各定点医疗机构要制定本院重特大疾病住院病种医疗费用限价标准和临床路径，限价标准不得高于河南省制定的市级标准，并报医保经办机构备案。

（二）建立门诊病种责任医师制度。定点医疗机构应明确专门科室和责任医师负责重特大疾病医疗保障管理工作。

定点医疗机构填写《河南省城乡居民重特大疾病救治责任医师备案表》（附件3），报医保经办机构备案。责任医师主要职责为：一是负责对参保人员在诊断、评估、治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务；二是负责对参保人员用药申请进行评估确认，督促参保人员交回特定药品（含特定食品，下同）包装盒（袋）、注射安瓿；三是负责为参保人员建立专档，填写《河南省城乡居民重特大疾病门诊治疗登记表》（附件4）；四是协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续。

对符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件的参保人员，定点医疗机构要指导其定期就诊。

（三）规范门诊特定药品（含特定食品，下同）管理。各定点医疗机构根据我省城乡居民重特大疾病医疗保障特定药品目录，建立特定药品管理制度，规范对特定药品的管理。一要加强特定药品处方管理。责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月（非小细胞肺癌不超过30天）。更换特定药品时，应报本院医保科备案；二要建立严格的特定药品登记制度。发放和回收、销毁特定药品时要登记造册（附件5、附件6），主动接受医保经办机构检查；三要建立特定药品包装回收制度。要设立特定药品专柜。参保患者领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒（袋）、注射安瓿。

五、工作要求

（一）合理控制费用。定点医疗机构对各病种限价（限额）标准、援助项目、药品（耗材）价格等，按我省统一标准执行。医保经办机构要通过协商谈判、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，最大限度发挥基金使用效率。

（二）提高服务质量。各定点医疗机构要成立专门的重特大疾病保障工作专家组，成员名单上报医保经办机构备案。在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案。同时，要认真执行药品规定、医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、发药及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受医保经办机构的监督，同时要注意保护患者隐私。

（三）强化监督检查。医保经办机构要将重特大疾病医疗保障纳入定点医疗机构协议管理，并将重特大疾病医疗服务作为日常稽核和智能监控重点，加强动态监管力度，定期对重特大疾病治疗效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、结算管理、业务操作等进行综合评估，并按时向省级社保经办部门上报我市重特大疾病医疗保障工作开展情况。

畅通投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。发现定点医疗机构有下列行为之一的，按照有关规定严肃处理：拒收、推诿重特大疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法）；将重特大疾病限额范围内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量；违背患者意愿，强行指定定点医疗机构等。

     六、本通知自2017年1月1日起实施。

附件：1.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案

      2.济源市城乡居民重特大疾病定点医疗机构名单

      3.河南省城乡居民重特大疾病救治责任医师备案表

      4.河南省城乡居民重特大疾病门诊治疗登记表

      5.河南省城乡居民重特大疾病特定药品（食品）发放回收登记表

      6.河南省城乡居民重特大疾病特定药品（食品）包装销毁登记表

2017年3月16日

附件1：

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障

登记备案表

附件2：

济源市城乡居民重特大疾病定点医疗机构名单