关于印发《济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》的 通知
济人社〔2017〕6号
各定点医疗机构、各相关单位：
现将《济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
2017年1月24日
济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病
管 理 办 法
第一章 总则
第一条 根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)和《济源市人民政府办公室关于印发济源市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(济政办〔2016〕99号)规定，为满足我市参保城乡居民的基本医疗需求，合理解决重症慢性病患者门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本办法。
第二章 范围和对象
第二条 本办法所称门诊重症慢性病（以下简称慢性病）是指参加城乡居民基本医疗保险的我市居民因患慢性病需长期门诊治疗，其门诊费用由统筹基金支付的疾病。
第三条 纳入我市城乡居民基本医疗保险范围的慢性病共37种，分为普通慢性病和特殊慢性病：
普通慢性病（25种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病并发症、甲状腺功能减低、急性脑血管病后遗症、帕金森综合征、癫痫、心力衰竭、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ期及以上高血压病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度溃疡性结肠炎、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、白塞氏病。
特殊慢性病（12种）：慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、恶性肿瘤、白血病、动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)、丙型病毒性肝炎（干扰素治疗1年）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、小儿脑瘫门诊康复治疗、肺结核、结核性胸膜炎。
慢性病病种可适时调整。
第四条 纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再纳入我市慢性病病种范围。
第五条 参保居民患有本办法规定的慢性病病种并符合鉴定标准的，可按要求提交申请资料，通过鉴定后可享受相应的慢性病待遇。慢性病鉴定标准和待遇标准另行制定。
第六条 每位参保居民原则上最多申请两种慢性病。凡通过以下每组病种中两个病种鉴定的，只能享受前一个病种的慢性病待遇：
1、慢性肾功能衰竭与肾病综合征；
2、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎；
3、糖尿病并发症与脑血管病后遗症；
4、糖尿病并发症与冠心病（非隐匿型）；
5、糖尿病并发症与心力衰竭；
6、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎；
7、慢性乙型肝炎与肝硬化；
8、肝癌与肝硬化。
第七条 心力衰竭、急性脑血管病后遗症、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ期及以上高血压病之间；慢性肾功能衰竭、糖尿病并发症（糖尿病肾病）病种之间互为并发症或伴发症，在治疗方案中存在交叉，称为“关联病种”。
凡通过“关联病种”中多个病种鉴定的，不能分别享受每个病种的限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种按100%予以核定，其余病种按该病种限额标准的60%核定。“关联病种”的限额标准可以相互调剂使用，非“关联病种”的限额标准不得调剂。
第三章 申请和鉴定
第八条 普通慢性病每年集中鉴定两次，资料提交时间分别为每年的5月20日-5月31日和11月20日-11月30日（节假日除外）。
特殊慢性病可随时申请，资料提交时间为每月25日前。
第九条 申请慢性病时须提供以下资料：
1、基本医疗保险门诊重症慢性病申请表；
2、两年内与申请病种相关的二级及以上医疗机构或专科医院住院病历复印件(特殊情况无住院病历的，需提供二级及以上医疗机构或专科医院门诊病历、诊断证明及相关检查结果)；
3、近期免冠一寸彩照两张；
4、居民身份证（或居民社保卡）复印件。
第十条 慢性病鉴定程序分资料申报、资料初审和现场鉴定：
1、资料申报。参保居民在规定时间内将申请资料报送至辖区（以户籍为准）村卫生所或社区卫生服务站，相关负责人汇总后以村（居委会）为单位统一交至辖区定点医疗机构。
2、资料初审。定点医疗机构负责做好慢性病申请资料的整理与信息登记工作，并负责组织本院医疗专家做好资料初审工作。
3、现场鉴定。经办机构统一组织通过资料初审的参保居民按区域开展现场鉴定，并现场出具鉴定结论。参与现场鉴定的医疗专家由经办机构随机抽取确定。
对参保居民病历资料显示不明确或存在异议的，专家要安排其进行现场体检检查，相关费用由个人自理。
第十一条 对于通过资料初审的参保居民，因卧床不起或因急重症住院，且现场鉴定前病情未能缓解，确实不能按时参加的，须提前向辖区定点医疗机构递交申请。经办机构汇总信息后根据实际情况组织专家进行随诊鉴定。
第十二条 对于通过慢性病鉴定的参保居民，各定点医疗机构要负责做好信息登记，并按时将名单信息等转交至各村卫生所或社区卫生服务站，在村（居委会）内进行公示，公示期为7天。公示无异议后，定点医疗机构负责将名单信息等汇总上报至经办机构申请办理慢性病就医本（卡）。参保人员的鉴定资料由定点医疗机构负责归档保管。
第十三条 经办机构负责做好慢性病就医本（卡）的制作，并按时将就医本（卡）转交至各定点医疗机构，由各定点医疗机构负责具体发放工作。
第十四条 市精神卫生服务中心负责做好精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍等精神类慢性病的资料申报、资料初审、现场鉴定、档案管理及慢性病就医本（卡）的发放工作；市疾控中心负责做好肺结核和结核性胸膜炎等结核类慢性病的资料申报、资料初审、现场鉴定、档案管理及慢性病就医本（卡）的发放工作。
第四章 就医管理
第十五条 慢性病实行定点治疗、部分病种实行限额管理。参保居民原则上选择一家慢性病定点医疗机构就诊，其统筹限额应按月使用，不得提前或隔月使用。
第十六条 慢性病就医执行我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准；超出范围的医疗费用，由参保居民个人负担。
第十七条 定点医疗机构须为每位慢性病患者建立门诊病历，病历书写要认真规范。主治医生要严格按照《处方管理办法》和慢性病管理相关要求，坚持“因病施治、合理用药”的原则，不得过度治疗或滥用辅助药物。慢性病用药原则上一次药量不得超过30天；特殊情况须向经办机构提出申请，经批准后带药量可适当延长。
第五章 费用结算
第十八条 慢性病报销不设起付线，纳入慢性病支付范围的医疗费用由统筹基金按70%的比例进行支付。
第十九条 参保居民在定点医疗机构就医发生的慢性病医疗费用，属于统筹基金支付的，由定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。
第二十条 以下几种情况医疗保险基金不予支付：
1、在非选定慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；
2、非鉴定病种发生的医疗费用；
3、住院期间所发生的门诊慢性病医疗费用；
4、未经定点医疗机构审批发生的外诊外购费用。
第二十一条 由统筹基金支付的慢性病费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算，在一个参保年度内不得超过年度最高支付限额。
第六章 有效期限及年审
第二十二条 慢性病就医本（卡）实行期限管理，通过慢性病鉴定的参保居民，从鉴定合格的次月起享受相关待遇，经办机构应同时核发慢性病就医本（卡），并注明待遇期限，其中，动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、丙肝（干扰素治疗1年）、肺结核、结核性胸膜炎为固定期限，待遇期满不再享受相关慢性病待遇，其他病种设置有效期限并组织年审鉴定，有效期限一般为3年。
年审鉴定须由慢性病患者本人向定点医疗机构提出申请，申请时间为有效期满前1个月。定点医疗机构应根据慢性病患者的申请组织医疗专家对患者有效期内的就医用药情况、病历资料或体检结果等进行核查，出具年审鉴定意见并汇总上报至经办机构。
经办机构对上报结果进行核定，对于已治愈或好转且不再符合鉴定标准的慢性病患者，取消其慢性病待遇；对于需继续治疗且符合鉴定标准的慢性病患者，可继续发放慢性病待遇并重新核定有效期限。
第七章 相关要求
第二十三条 各定点医疗机构按要求成立本院以主管院长为组长、各业务科室负责人为主要成员的医疗专家组，负责做好本院的慢性病鉴定及日常管理等工作。医疗专家组成员应具有较强的责任心、较高业务水平并熟悉医疗保险相关政策。
第二十四条 凡涉及慢性病鉴定、检查、治疗和用药等相关项目的，各定点医疗机构都要严格按规定执行，禁止弄虚作假。对于出具虚假检查报告、不能如实记录病情、串换诊疗项目或药品名称等行为，一经发现按规定追究其相关责任；情节严重的，移交司法部门处理。
第二十五条 经办机构工作人员要切实履行工作职责，认真做好慢性病鉴定和年审鉴定的督导复核工作，凡存在协同参保人员弄虚作假骗取慢性病待遇的，一经发现移交纪检部门处理；情节严重的，移交司法部门处理。
第八章 附则
第二十六条 对于享受原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗慢性病待遇且在有效期限内的参保城乡居民，可按本办法规定继续享受相应的城乡居民基本医疗保险慢性病待遇。
城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。对于享受原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗慢性病待遇的参保城乡居民，但又同时参加城镇职工基本医疗保险的，不得享受城乡居民基本医疗保险慢性病待遇。
第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十八条 本办法自2017年1月1日起执行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定同时废止。
