关于推进按病种收（付）费改革工作及有关事项的通知 - 济源产城融合示范区人力资源和社会保障局

关于推进按病种收（付）费改革工作及有关事项的通知

发布时间：2018-11-12 来源：作者：

济人社〔2018〕59号

各定点医疗机构：

为深化基本医疗保险支付方式改革，促进医疗机构合理利用资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）、《河南省发展和改革委员会河南省卫生和计划生育委员会河南省人力资源和社会保障厅关于推进按病种收费改革工作及有关事项的通知》（豫发改收费〔2018〕36号）等精神，现就我市推进按病种收（付）费改革工作及有关事项通知如下：

一、按病种收费的内涵

按病种收费标准包含患者住院期间发生的全部诊疗费用，即从患者入院按病种治疗管理流程接受规范诊疗，最终达到临床疗效标准出院，整个诊疗过程中所发生的诊断、治疗、检查、手术、麻醉、护理、药品、床位、一次性医用耗材、入院当日与本次疾病有关的门诊检查费，以及医疗机构要求患者外购的药品、材料等费用。

参保患者住院治疗过程中，发生转科或转院治疗的，不纳入按病种收费范围；按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间或特需病房的床位费超出规定支付标准的部分可单独进行收费，这两部分不计入病种收费标准。除此之外，医疗机构不得另收其他费用。

二、实施范围

凡主诊断、主操作符合病种标准的病例均应纳入按病种收费范围。我市的市级公立定点医疗机构全部纳入按病种收费实施范围，其他定点医疗机构可在病种范围内选择适宜病种自愿申请实施；全市各类住院定点医疗机构应逐步全部纳入按病种收费范围。

在现有按病种收费病种范围的基础上，提倡医疗机构自愿申请，将本单位已开展的临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种(含日间手术和日间治疗)纳入按病种收费范围。

三、病种及收费标准

根据我省遴选的142个病种，结合我市实际，按照临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控和费用稳定的原则，通过大数据分析、科学测算、专家论证和谈判协商等途径，并参考外地市相关标准，确定了我市首批102个按病种收费管理病种及相关的收费限价标准（详见附件）。医疗机构按照此标准进行收费，医保经办机构和患者按规定比例付费。

为实现科学管理、促进分级诊疗，我市按病种收费实行差别化的收费政策，对全市医疗机构按A、B两级确定收费限价标准，其中，济源市人民医院为A级；其他市级公立医疗机构为B级。

逐步建立病种收费限价标准的动态调整机制，根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对病种收费限价标准予以调整。

四、医保支付政策

（一）医保支付标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用纳入总额预控管理；统筹基金支付不设起付线，不受三大目录限制。城镇职工医疗保险支付比例为：二级及以下医疗机构85%，三级医疗机构80%；城乡居民医疗保险支付比例为：二级及以下医疗机构70%，三级医疗机构65%。生育医疗费用结算仍按照我市城镇职工生育保险和城乡居民医疗保险政策规定的定额标准执行。

参保患者实际医疗费用高于病种收费限价标准的，超出部分由医疗机构承担。鼓励医疗机构采取合理手段控制服务成本，降低医疗费用，实际医疗费用低于限价标准的，医疗机构按实际医疗费用和医保支付比例进行结算，差额部分可作为奖励性医务收入，由基本医疗保险统筹基金支付。

（二）将按病种收费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用纳入医保支付范围；在规定的最高支付限额标准内的费用，按医保相关支付政策执行。

（三）参保人员自愿选择的单人间及特需病房，其床位费超出按规定支付标准的部分按照自费项目由个人负担，不计入病种收费标准。

（四）纳入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保目录内医用耗材费用(最高支付限额内)，全额纳入医保费用累计计算范围。符合城镇职工大额医疗费补充保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险及“医保扶贫再保障”工程政策规定的医疗费用，继续按相关规定执行。

（五）纳入按病种收费管理的病种，其收费标准及支付政策与现有其他政策规定不一致的，以本通知规定的按病种收费标准及支付政策执行。

五、规范按病种收（付）费管理

（一）强化临床路径管理，规范诊疗服务行为。对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、年龄、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；不得将本院有能力治疗的患者转诊; 不得分解住院次数、缩短住院时间，降低服务标准; 不得超标准收费；不得将入院后的检查治疗费用转嫁为门诊收费，或采取让患者外购药品等手段变相增加患者费用。对存在明显违规行为的，医保经办机构可以扣除本次住院的统筹基金支付费用。

（二）签订《按病种收（付）费知情同意书》，尊重患者知情同意权。在实施按病种收费前要切实履行告知义务，征得患者或其家属同意，将收费标准、支付政策、临床诊疗规范、使用的主要药品及耗材、进入退出机制等告知患者。按病种收（付）费不再提供“一日清单”。

（三）严格准入及退出机制，确保按病种收（付）费政策落实。患者确因合并症、并发症或病情严重、体质特殊等原因，不能按照病种临床路径继续治疗的，可按规定程序退出按病种收（付）费，仍采用按项目收费方式结算。退出临床路径治疗须由主管医生在病历中详细叙述病情变化程度，能够体现路径跳转或退出的原因，并经科主任签字同意后方可。各病种退出率严格控制在15%以内，退出按病种收（付）费的病例应按月汇总，报卫生计生部门、医保经办机构备案。各医疗机构全年实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的30%以上。

六、相关要求

（一）强化组织管理。各医疗机构要高度重视按病种收（付）费改革工作，强化医院内部管理，完善临床诊疗路径，建立健全按病种收（付）费的进入退出及监督评价机制，充分调动临床科室的积极性和主动性，不断规范诊疗行为、提高诊疗质量，确保诊疗行为的合理有效。

（二）完善信息系统。各医疗机构要按规定做好内部信息系统的改造工作，确保按病种收（付）费工作顺利实施。此外，医疗机构要确保与医保经办机构信息系统的互联互通，实时上传按病种收（付）费相关信息，接受卫生计生部门和医保经办机构的监督与管理。

（三）加强政策宣传。各医疗机构要在显著位置公示按病种收（付）费政策的主要内容，实施病种、收费标准及进入退出规定。加强政策宣传和引导，耐心解答患者疑问，取得患者及家属的配合支持，努力为新政策的实施推进创造良好的舆论环境。

（四）及时总结反馈。在实施按病种收（付）费过程中，各医疗机构要及时发现问题、总结经验，向人社、卫生计生及发改部门反馈按病种收（付）费政策的实施情况。市人社局、卫计委及发改委将定期开展督导检查和政策评估工作，适时调整和完善相关政策。

实施按病种收（付）费改革，是改革医疗机构现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用不合理增长、缓解群众看病贵的一项重要举措，各医疗机构要充分认识按病种收（付）费改革的重要意义，加强政策宣传引导，认真、耐心回应患者关切的问题，取得患者及家属的理解、配合和支持，确保按病种收（付）费改革工作的顺利实施。

七、本通知自2018年12月1日起实施。

附件：按病种收费管理病种及收费限价标准

济源市人力资源和社会保障局济源市发展和改革委员会

济源市卫生和计划生育委员会

2018年10月29日

附件

按病种收费管理病种及收费限价标准

序号	病种代码	疾病编码	主要诊断	主要操作、主要治疗方式	除外内容	价格
序号	病种代码	疾病编码	主要诊断	主要操作、主要治疗方式	除外内容	A级	B级
1	DBZJ001	J42.x00	慢性支气管炎	内科综合治疗		7800	7000
2	DBZJ002	J45.900	支气管哮喘	内科综合治疗		6950	6000
3	DBZJ003	J15.902	社区获得性肺炎	内科综合治疗		6600	6000
4	DBZJ004	K85.900	急性胰腺炎	内科综合治疗		15400	14000
5	DBZJ005	K27.904	胃十二指肠溃疡	内科综合治疗		6050	5500
6	DBZJ006	K25.401	胃溃疡伴出血	内科综合治疗		7150	6500
7	DBZJ007	K52.905	急性胃肠炎	内科综合治疗		2420	2200
8	DBZJ008	I20.000	不稳定型心绞痛	内科综合治疗		8580	7800
	DBZJ008-1			冠状动脉造影	导管	8470	7700
	DBZJ008-2			冠状动脉支架植入术	指引导管、指引导丝、球囊导管、支架	14300	13000
9	DBZJ009	I21.900	急性心肌梗死	冠状动脉支架植入术	指引导管、指引导丝、球囊导管、支架	14300	13000
10	DBZJ010	M06.900	类风湿性关节炎	内科综合治疗		6600	6000
11	DBZJ011	G45.900	短暂性大脑缺血性发作	内科综合治疗		6600	6000
12	DBZJ012	I63.900	脑梗死	内科综合治疗		8250	7500
13	DBZJ013	A86.x00 A87.900 A87.901	病毒性脑炎（脑膜炎、脑脊髓膜炎）	内科综合治疗		16500	15000
14	DBZJ014	K63.500 K62.100	肠息肉(结肠、直肠）	内窥镜下结/直肠（多发）息肉切除术		5720	5200
15	DBZJ015	K26.401	十二指肠球部溃疡伴出血	胃镜下十二指肠止血术	圈套器、钛夹	9350	8500
16	DBZJ016	K80.302	胆总管结石伴胆管炎	内镜下胆管支架置入术/内镜下胆总管切开取石术/内镜下胆管取石术	导丝、导管、支架	20900	19000
17	DBZJ017	K35.900	单纯性阑尾炎（急性阑尾炎）	阑尾切除术		4950	4600
17	DBZJ017-1	K35.900	单纯性阑尾炎（急性阑尾炎）	腹腔镜下阑尾切除术		5650	5100
18	DBZJ018	K35.901	（急性）化脓性阑尾炎	阑尾切除术		5500	5000
18	DBZJ018-1	K35.901	（急性）化脓性阑尾炎	腹腔镜下阑尾切除术		6000	5500
19	DBZJ019	K35.004	（急性）坏疽性阑尾炎伴穿孔	阑尾切除术		6600	6100
19	DBZJ019-1	K35.004	（急性）坏疽性阑尾炎伴穿孔	腹腔镜下阑尾切除术		7260	6600
20	DBZJ020	K81.900 K82.802 K80.200	胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石	腹腔镜下胆囊切除		9000	8000
20	DBZJ020-1	K81.900 K82.802 K80.200	胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石	胆囊切除术		15400	14000
21	DBZJ021	K80.502	胆管结石	胆管探查术胆管切开取石术胆管引流术		20350	18500
22	DBZJ022	K56.700	肠梗阻	肠梗阻保守治疗/肠粘连松解术/小肠部分切除术/肠外置术/大肠外置术/回肠造口术/空肠造口术盲肠造口术/升结肠造口术/横结肠造口术/降结肠造口术/乙状结肠造口术		12500	11000
23	DBZJ023	C18.900	结肠癌	根治性左半结肠切除术/根治性右半结肠切除术/乙状结肠癌根治术		26400	24000
24	DBZJ024	C16.900	胃恶性肿瘤	根治性远端胃大部切除术/根治性近端胃大部切除术/全胃切除食管空肠吻合术/全胃切除食管空肠Y型吻合术	吻合器	27500	25000
25	DBZJ025	C20.x00	直肠恶性肿瘤	经腹直肠癌切除术/经腹直肠癌根治术/经腹会阴联合直肠癌根治术	吻合器	27500	25000
26	DBZJ026	K40.901	腹股沟斜疝	腹股沟斜疝补片修补术（单侧）	补片	4400	4000
27	DBZJ027	K40.902	腹股沟直疝	腹股沟直疝补片修补术（单侧）	补片	4950	4500
28	DBZJ028	K40.312	嵌顿性腹股沟疝	腹股沟嵌顿疝切开复位术（单侧）		4400	4000
29	DBZJ029	K40.903	小儿腹股沟斜疝	疝囊高位结扎术		3080	2800
29	DBZJ029-1	K40.903	小儿腹股沟斜疝	腹腔镜下疝囊高位结扎术		3960	3600
30	DBZJ030	I83.900	下肢静脉曲张	手术治疗（单侧）		5720	5200
30	DBZJ030-1	I83.900	下肢静脉曲张	手术治疗（双侧）		6930	6300
31	DBZJ031	D34.x00	甲状腺良性肿瘤	甲状腺次全切术（单侧，伴峡部或他叶部分切除术）		11000	10000
32	DBZJ032	C73.x00	甲状腺恶性肿瘤	手术治疗		13200	12000
33	DBZJ033	C50.900	乳房恶性肿瘤	手术治疗		16000	14000
34	DBZJ034	D48.601	乳腺良性肿瘤	乳腺肿物切除术		6600	6000
35	DBZJ035	D48.601	乳腺良性肿瘤	乳腺肿瘤微创旋切术	一次性旋切探针	6500	5900
36	DBZJ036	D41.001	肾肿瘤	经后腹腔镜肾根治性切除术		23100	21000
37	DBZJ037	D41.001	肾肿瘤	后腹腔镜肾部分切除术		20900	19000
38	DBZJ038	D35.000 E27.901 E27.801 D18.405	肾上腺良性肿瘤、肾上腺肿物、肾上腺囊肿、肾上腺血管瘤	腹腔镜下肾上腺病损切除术		16500	15000
39	DBZJ039	N43.300	鞘膜积液	手术切除（单侧）		4620	4200
39	DBZJ039-1	N43.300	鞘膜积液	手术切除（双侧）		5720	5200
40	DBZJ040	I86.101	精索静脉曲张	精索静脉高位结扎术		2860	2600
40	DBZJ040-1	I86.101	精索静脉曲张	腹腔镜下精索静脉高位结扎术		4400	4000
41	DBZJ041	Q53.902	隐睾	睾丸下降固定术		2860	2600
41	DBZJ041-1	Q53.902	隐睾	腹腔镜隐睾下降睾丸固定术		5170	4700
42	DBZJ042	N20.000	肾结石	体外碎石（单侧）		3300	3000
43	DBZJ043	N20.000	肾结石	肾盂切开取石术（单侧）		9350	8500
44	DBZJ044	N20.000	肾结石	输尿管软镜钬激光碎石取石术	双J管	10120	9200
45	DBZJ045	N20.000	肾结石	肾切除术		11000	10000
46	DBZJ046	N20.100	输尿管结石	体外碎石（单侧）		3080	2800
47	DBZJ047	N20.100	输尿管结石	输尿管切开取石术（单侧）		7480	6800
48	DBZJ048	N21.000	膀胱结石	膀胱切开取石术		3850	3500
	DBZJ048-1			体外碎石		3630	3300
	DBZJ048-2			经尿道膀胱结石机械碎石术		7260	6600
49	DBZJ049	N40.x00	前列腺增生	经尿道前列腺电切术		9900	9000
49	DBZJ049-1	N40.x00	前列腺增生	手术治疗（非电切）		8800	8000
50	DBZJ050	C65.x00	肾盂恶性肿瘤	后腹腔镜下肾输尿管全程切除术/ 腹腔镜下肾盂癌根治性切除术		28050	25500
51	DBZJ051	C61.x00	前列腺恶性肿瘤	前列腺癌根治术		9900	9000
52	DBZJ052	D41.401	膀胱肿瘤	经尿道膀胱肿瘤切除术	钛夹	9350	8500
53	DBZJ053	C15.900	食管恶性肿瘤	手术治疗	吻合器	38500	35000
54	DBZJ054	C16.000	贲门恶性肿瘤	手术治疗	吻合器	26500	24000
55	DBZJ055	C34.900	支气管或肺恶性肿瘤	手术治疗		35200	32000
56	DBZJ056	J93.001 J43.902	自发性气胸、肺大泡破裂	肺大泡切除术		15400	14000
57	DBZJ057	D25.900	子宫平滑肌瘤	腹腔镜下子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
57	DBZJ057-1	D25.900	子宫平滑肌瘤	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8250	7500
58	DBZJ058	N85.101	子宫内膜非典型增生	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
58	DBZJ058-1	N85.101	子宫内膜非典型增生	经阴道子宫切除术		8250	7500
59	DBZJ059	N93.901	异常子宫出血	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
59	DBZJ059-1	N93.901	异常子宫出血	经阴道子宫切除术		8250	7500
60	DBZJ060	N80.003	子宫腺肌瘤	腹腔镜下子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
60	DBZJ060-1	N80.003	子宫腺肌瘤	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8250	7500
61	DBZJ061	N87.901	宫颈上皮内肿瘤（宫颈上皮内瘤变）	腹腔镜下子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
61	DBZJ061-1	N87.901	宫颈上皮内肿瘤（宫颈上皮内瘤变）	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8250	7500
62	DBZJ062	D06.900	宫颈的原位癌（子宫颈原位癌）	腹腔镜下子宫切除术（全切、次全切）		8800	8000
62	DBZJ062-1	D06.900	宫颈的原位癌（子宫颈原位癌）	经腹子宫切除术（全切、次全切）		8250	7500
63	DBZJ063	C53.900	宫颈恶性肿瘤	手术治疗（经腹、腹腔镜）		25000	21000
64	DBZJ064	D27.x00 N83.201	卵巢良性肿瘤（囊肿）	（经腹）卵巢肿瘤切（剥）除术		7480	6800
64	DBZJ064-1	D27.x00 N83.201	卵巢良性肿瘤（囊肿）	（腹腔镜下）卵巢肿瘤切（剥）除术		8500	7500
65	DBZJ065	O82.900	计划性剖宫产	剖宫产		4500	3800
66	DBZJ066	O80.900	自然临产阴道分娩	阴道分娩		2500	2000
67	DBZJ067	C56.x00	卵巢恶性肿瘤	手术治疗		15400	14000
68	DBZJ068	C54.100	子宫内膜恶性肿瘤	经腹子宫扩大切除术		16500	15000
68	DBZJ068-1	C54.100	子宫内膜恶性肿瘤	腹腔镜下子宫扩大切除术		19800	18000
69	DBZJ069	N81.400	子宫阴道脱垂	经阴道子宫切除术		9000	8000
70	DBZJ070	D27.X03	卵巢畸胎瘤	经腹卵巢肿瘤切（剥）除术		7700	7000
70	DBZJ070-1	D27.X03	卵巢畸胎瘤	腹腔镜下卵巢肿瘤切（剥）除术		8500	7500
71	DBZJ071	J18.001	大叶性肺炎	儿内科综合治疗		5500	4800
72	DBZJ072	K52.919	幼儿腹泻	儿内科综合治疗		2500	2100
73	DBZJ073	J45.006	儿童期哮喘	儿内科综合治疗		3600	3200
74	DBZJ074	N00.901	小儿急性肾小球肾炎	儿内科综合治疗		2750	2500
75	DBZJ075	B08.552	疱疹性咽颊炎	儿内科综合治疗		2750	2500
76	DBZJ076	P59.900	新生儿黄疸	儿内科综合治疗		4180	3800
77	DBZJ077	R56.000	发热性惊厥	儿内科综合治疗		2900	2600
78	DBZJ078	J18.007	小儿支气管肺炎	儿内科综合治疗		3850	3500
79	DBZJ079	S82.000	髌骨骨折	髌骨骨折内固定术髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术	内固定材料	8000	7000
80	DBZJ080	T93.203	髌骨骨折内固定物存留	髌骨骨折内固定物存留取出术		4620	4200
81	DBZJ081	S72.000	股骨颈骨折	闭合复位内固定手术	内固定材料	9800	8000
82	DBZJ082	T93.102	股骨颈骨折内固定物存留	内固定物取出术		4950	4500
83	DBZJ083	M87.002	股骨头无菌性坏死	人工全髋关节置换术（单侧）	人工关节	14500	12000
83	DBZJ083-1	M87.002	股骨头无菌性坏死	人工全髋关节置换术（双侧）	人工关节	25000	22000
84	DBZJ084	M71.261	腘窝囊肿	腘窝囊肿行腘窝囊肿切除术		5170	4700
85	DBZJ085	S72.300	股骨干骨折	股骨干骨折内固定术	内固定材料	12500	10000
86	DBZJ086	T93.102	股骨干骨折内固定物存留	内固定物取出术		4950	4500
87	DBZJ087	M51.202	腰椎间盘突出	腰椎后路椎板开窗髓核单纯摘除术		9350	8500
88	DBZJ088	I62.003	慢性硬脑膜下血肿	慢性硬脑膜下血肿行硬脑膜下血肿钻孔引流术		9240	8400
89	DBZJ089	S06.000	脑震荡	综合治疗		3300	3000
90	DBZJ090	J33.900	鼻息肉	鼻息肉切除术		5500	5000
91	DBZJ091	J35.000	慢性扁桃体炎	扁桃体病损切除术（全麻）		6600	6000
91	DBZJ091-1	J35.000	慢性扁桃体炎	扁桃体病损切除术（局麻）		4950	4500
92	DBZJ092	J35.200	腺样体肥大	鼻内窥镜下腺样体切除术		6600	6000
93	DBZJ093	J31.000 J32.900	慢性鼻炎（鼻窦炎）	鼻内窥镜下鼻窦开放术及鼻甲成型术		7000	6500
94	DBZJ094	J34.200	鼻中隔偏曲	鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+鼻甲成形术		6600	6000
95	DBZJ095	H26.900	白内障	超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（单侧）	人工晶体	2750	2500
95	DBZJ095-1	H26.900	白内障	超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（双侧）	人工晶体	3850	3500
96	DBZJ096	H11.000	翼状胬肉	翼状胬肉切除术（单侧）		1760	1600
96	DBZJ096-1	H11.000	翼状胬肉	翼状胬肉切除＋角膜缘干细胞移植术（单侧）		2530	2300
97	DBZJ097	H40.900	青光眼	小梁切除术（单侧）		3080	2800
98	DBZJ098	I84.300	血栓性外痔	血栓性外痔切除术		2500	2000
99	DBZJ099	K60.200	肛裂（陈旧性肛裂、陈旧性肛裂合并肛乳头纤维瘤）	肛裂切除括约肌松解术/ 肛周亚甲蓝注射术		3200	2800
100	DBZJ100	I84.201	混合痔（单纯混合痔、混合痔血栓形成、混合痔嵌顿、环状混合痔及内痔）	吻合器痔上粘膜环切吻合术/肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术		4950	4500
100	DBZJ100-1	I84.201	混合痔（单纯混合痔、混合痔血栓形成、混合痔嵌顿、环状混合痔及内痔）	外剥内扎、痔上黏膜缝扎/肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术		5170	4700
101	DBZJ101	B17.900	急性病毒性肝炎	内科综合治疗		8910	8100
102	DBZJ102	B08.401	手足口病	内科综合治疗		2900	2600

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