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济源市工伤保险就医管理办法（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为保障因工受伤职工或患职业病人员（以下简称工伤职工）得到及时有效救治，规范工伤医疗（康复）服务行为，确保工伤保险基金合理规范支出及收支平衡，根据《工伤保险条例》、《河南省工伤保险条例》、《关于印发工伤保险服务协议范本的通知》（豫社保〔2021〕15号）、《河南省社会保险业务经办规程（第二版）》（豫人社办〔2023〕13号）等有关规定，结合济源实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加济源工伤保险的用人单位及其工伤职工和工伤保险协议医疗机构。

第三条 人力资源和社会保障行政部门负责本办法的组织实施和监督管理工作，社会保险经办机构负责具体事务管理工作。

第二章 协议医疗机构

第四条 社会保险经办机构负责与工伤保险协议医疗机构签订有关服务协议，明确双方的责任、权利和义务，同时社会保险经办机构应当将工伤保险协议医疗机构名单向社会公布。

第五条 工伤保险协议医疗机构应认真履行《河南省工伤保险医疗服务协议》等规定的义务，如有违反工伤保险有关规定和服务协议约定的，由社会保险行政部门、经办机构按照工伤保险有关规定和服务协议约定处理。

第六条 工伤保险协议医疗机构应为工伤职工提供规范的医疗服务,通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。同时，根据社会保险信息系统建设的有关要求，进行接口联网改造和系统对接，建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。根据工伤保险管理规定建立完善各种基础数据库，及时、准确录入并传输有关信息，确保信息的准确与完整。

第七条 工伤保险协议医疗机构应在单位正门显要位置悬挂“济源市工伤保险协议医疗机构”标牌，合理设立相应的工伤保险入院登记、结算窗口，明确工伤保险业务管理部门、配备专（兼）职管理人员并使用专门的工伤保险业务专用章，设置工伤保险政策宣传栏，张贴工伤职工就医流程图，公布投诉举报电话，并为工伤职工或其家属提供工伤保险政策咨询服务。

第八条 工伤保险协议医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目暨医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）有关规定和支付标准，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。使用“三个目录”外的药品、诊疗项目和医疗服务时，应书面告知用人单位或工伤职工及近亲属该项费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认。未经用人单位或工伤职工及近亲属同意擅自使用超出“三个目录”范围所产生的医疗费用，由工伤保险协议医疗机构承担。

第三章 就医管理

第九条 工伤职工治疗工伤（包括职业病）应在签订服务协议的医疗机构（即工伤保险协议医疗机构）就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后转至工伤保险协议医疗机构继续治疗。

第十条 工伤职工就医时，工伤保险协议医疗机构应认真核验工伤职工身份凭证(社会保障卡或其他有效身份证明)、工伤保险就医凭证(工伤认定决定书等)。已实现联网结算的，工伤保险协议医疗机构可与社保信息系统联通获取工伤职工就医凭证信息（工伤职工身份确认及各类审批手续）；因暂未取得工伤认定决定书等原因无法联网结算的，参保单位、工伤职工或其近亲属应填写《河南省工伤职工康复治疗申请表》，报社会保险经办机构登记备案。如工伤职工伤（病）情危急，可先行救治，但应在入院后10日内补齐申请手续。

第十一条 长期居住在参保地以外且有医疗依赖的工伤职工，在进行工伤登记后，经参保地劳动能力鉴定委员会或委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定需要继续治疗的，工伤职工应在居住地选择1-2家工伤保险协议医疗机构进行治疗，同时填报《河南省工伤职工异地居住就医申请表》，报参保地社会保险经办机构批准。

第十二条 工伤职工人员留薪期满后，因工伤旧伤复发需要治疗的，应提交工伤保险协议医疗机构出具的工伤复发的救治和治疗意见，并填写《河南省工伤职工旧伤复发治疗申请表》，报社会保险经办机构批准。

第十三条 工伤保险协议医疗机构应保证工伤职工知情同意权，按时向工伤职工提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

第十四条 工伤保险协议医疗机构在为工伤职工救治时应当严格按照卫生健康行政部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务,做到因伤施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，不做过度医疗，不做搭车检查，不开搭车药，不得将非工伤部位及其他与工伤无明确关系的疾病检查、治疗和用药等医疗服务纳入工伤保险医疗费用结算范围。

医师在为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤伤（病）所需，并严格执行《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》等有关规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。医师出具的病历中应详细记录工伤事故发生时间、地点、原因等相关信息，如实出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。

第十五条 工伤保险协议医疗机构应加强工伤职工就医管理，严格入、出院标准，不得随意提高标准将可以采取门诊治疗的工伤职工纳入住院管理。工伤职工在院率原则上应达到100%，不得随意准许患者离院，严禁挂床住院。工伤人员住院期间需离院的，应按要求办理离院手续，并在住院病历中注明离院原因、时间等，同时要求工伤职工本人和其主管医生签字。

第十六条 工伤职工经治疗伤（病）情相对稳定后，因存在肢体、器官功能障碍或缺陷等原因需要进行康复治疗的，应提交工伤保险协议医疗机构出具的康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，并填写《河南省工伤职工康复治疗申请表》，报社会保险经办机构批准。

工伤康复治疗时间一般不超过30日，因伤（病）情需要适当延长康复治疗期的，由工伤保险协议医疗机构出具延长康复期意见及方案，并填写《河南省工伤职工康复治疗期延长申请表》，报社会保险经办机构批准。

第四章 转诊转院

第十七条 工伤医疗实行当地医疗、逐级转诊、分级管理制度。对于转诊转院，应首先选择本省转诊机构，并按转上不转下（即转向上级医疗机构或同级专科医疗机构，不转向同级综合性医疗机构或下级医疗机构）原则进行。同时转出医疗机构应严格执行首诊负责制，严禁推诿患者。

第十八条 工伤职工需要转诊转院的，用人单位或工伤职工及其亲属应填写《河南省工伤职工转诊转院治疗申请表》，经工伤保险协议医疗机构主治医师签署意见，医院工伤保险业务管理部门审核盖章后，报社会保险经办机构批准。因伤（病）情紧急无法进行正常申报的，可先转诊转院，并及时电话向社会保险经办机构报告工伤职工伤情及救治医疗机构情况，并于10日内补办有关手续。

第十九条 工伤职工转诊转院诊疗时间一般不超过30日，伤（病）情稳定后或市内工伤保险协议医疗机构已具备治疗条件的，应回到市内工伤保险协议医疗机构治疗。确需继续在转入医疗机构治疗的，应报社会保险经办机构同意。

在同一年度内，工伤职工因伤（病）情需要转往同一医疗机构再次（或多次）就医的，可凭首次转诊转院审批手续到社会保险经办机构申请备案。

第二十条 工伤职工转诊转院的，相关医疗费由用人单位或工伤职工先期垫付。工伤职工治疗结束后，用人单位或工伤职工应携带转诊转院申请表、完整病历复印件、医疗费用总清单及原始票据等资料报社会保险经办机构审核结算。

第二十一条 社会保险经办机构应按照河南省异地就医联网结算工作部署，积极推动工伤医疗电子转诊及异地就医费用联网结算工作，进一步方便工伤职工就医及医疗费用结算报销。

第二十二条 工伤职工未经社会保险经办机构同意登记备案，擅自转诊转院治疗所发生的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第五章 结算管理

第二十三条 职工被认定工伤前发生的医疗费用，由用人单位或工伤职工先行垫付（不得采取医疗保险结算），待完成工伤认定后，用人单位或工伤职工可持就医审批表、病历复印件等相关材料到社会保险经办机构申请费用报销；对已认定为工伤的，其治疗医疗费用由工伤保险协议医疗机构进行联网结算报销，自付部分由用人单位或工伤职工个人承担，工伤保险协议医疗机构定期与社会保险经办机构进行费用审核、结算。

属于交通事故等涉及第三方责任的，还需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

第二十四条 工伤保险协议医疗机构每月15日前向工伤保险经办机构申报上月工伤职工医疗费用，由社会保险经办机构审核、结算费用。工伤保险协议医疗机构向经办机构申请结算工伤医疗费时，需提供以下材料：

工伤保险联网结算医疗（康复）费用申请表；

工伤保险住院职工医疗（康复）费用明细表；

住院病历复印件、费用明细清单及发票原件。

第二十五条 未进行联网结算的工伤住院或门诊医疗费用，由用人单位或工伤职工及近亲属向工伤保险经办机构申请结算，需提供以下材料：

（一）旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住就医的相应申请表；

（二）完整住院病历复印件、出院证、诊断证明、医疗费用总清单（门诊医疗费结算需提供：门诊病历、医技检查报告、处方）；

（三）医疗费用的原始票据或电子票据；

（四）工伤职工本人（开通金融功能的）社会保障卡复印件；单位垫付医疗费的还需提供单位银行账号（加盖单位公章）及相关情况说明。

属于交通事故等涉及第三方责任的，还需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

第二十六条 社会保险经办机构在受理工伤医疗（康复）费用的结算申请后，应在次月25日前完成费用的审核、结算工作；如遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓费用拨付。

第二十七条 工伤职工的下列项目费用，工伤保险基金不予支付：

与治疗工伤无关的医疗费用；

（二）不符合"三个目录"规定的费用；
（三）符合出院条件拒不出院继续治疗发生的费用；
（四）住院期间未经住院医疗机构同意发生的门诊医疗费用和外购药品及检查费用；

（五）不符合规定在非工伤保险协议医疗机构所产生的费用；

（六）应由基本医疗保险负担或已享受基本医疗保险报销的费用；
（七）违反工伤保险政策规定的其他费用。

第二十八条 社会保险经办机构对工伤保险协议医疗机构可以预留每月应支付工伤医疗费金额的5%作为医疗服务质量保证金。医疗服务质量保证金依据年度考核、日常考核结果和监督检查等情况，在年度考核工作结束后按照服务协议约定与工伤保险协议医疗机构进行结算。

第六章 监督管理

第二十九条 人力资源和社会保障行政部门与社会保险经办机构要依据本办法及相关规定，加强对工伤保险协议医疗机构的监督管理，完善医疗服务质量考核内容，规范医疗机构服务行为。

第三十条 社会保险经办机构可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对工伤保险协议医疗机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和年度考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证，防范各种骗取工伤保险基金的行为。

第三十一条 工伤保险协议医疗机构有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，社会保险经办机构可对工伤保险协议医疗机构作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

（一）未按服务协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未按要求报告工伤职工在就医时发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向社会保险经办机构申报本单位基本信息变更的；

（六）未按要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

第三十二条 工伤保险协议医疗机构有下列情形之一的，社会保险经办机构可对工伤保险协议医疗机构予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，工伤定点医疗机构应主动退回：

（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

（三）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（七）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以工伤定点医疗机构名义开展医疗服务的；

（九）以工伤定点机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第三十二条 工伤保险协议医疗机构发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取工伤保险基金的；

（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；

（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第七章 附则

第三十三条 用人单位、工伤职工（或亲属）、工伤保险协议医疗机构套取、骗取工伤保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及部、省的有关规定处理。

第三十四条 本办法由济源示范区人力资源和社会保障局负责解释。

第三十五条 本办法自2024年1月1日起施行。