各有关单位：
为切实加强和规范济源工伤保险服务协议机构管理，确保工伤保险基金安全，更好地保障工伤职工就医、康复和辅助器具配置的要求，维护工伤职工合法权益，根据河南省工伤保险服务协议机构管理有关规定，结合当前实际，经研究决定开展工伤保险服务协议机构申报工作，现将有关事项通知如下：
一、基本条件
（一）工伤保险医疗服务协议机构
1.经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；
2.具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；
3.遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
4.遵守国家和省、自治区、直辖市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；
5.遵守工伤保险的法律法规。
（二）工伤保险康复服务协议机构
1.符合上述关于工伤保险医疗协议服务机构全部要求；
2.具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质；
3.设有专门的康复病房，康复病房床位在50张以上，每张床净使用面积在6平方米左右；
4.康复业务用房面积在800平方米以上，有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等；
5.有较为完善的康复器械和设备；
6.拥有10名以上康复专业医师，经过专业培训的康复治疗师20名以上。
（三）工伤保险辅助器具配置协议机构
1.经河南省人力资源和社会保障厅确认的辅助器具配置机构；
2.具备为工伤职工提供良好辅助器具配置的条件，具有专业技术优势；
3.遵守国家有关辅助器具的生产标准或者行业标准，有健全和完善的管理制度；
4.遵守国家和省、自治区、直辖市物价管理部门规定的价格政策；
5.遵守工伤保险的法律法规。
二、申报资料
（一）工伤保险医疗（康复）服务协议机构
1.《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件；
2.卫生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师（包括助理执业医师）、执业护士、执业药师等注册证明相关材料原件及复印件；经卫生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单；
3.医疗机构房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；
4.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件；
5.已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料；前1-3年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用）；
6.工作人员参加社会保险花名册或参保证明；
7.工伤保险协议机构申请表（见附件）。
（二）工伤保险辅助器具配置协议机构
1.《营业执照》副本原件及复印件，《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认证书》副本原件及复印件；
2.辅助器具配置相关专业技术人员执业资格证原件及复印件；
3.能够提供的辅助器具服务项目清单（包括功能、适用范围及价格等）；
4.服务场所产权或租赁合同复印件；
5.工伤保险协议机构申请表（见附件）。
三、申报、评估及准入原则
（一）符合上述条件，在外科、骨科、眼科、烧伤科、口腔科、康复科等工伤救治或尘肺病诊疗方面具备明显的专业技术优势，且有意愿承担工伤保险服务的医疗（康复）机构或相关辅助器具配置机构，可根据自身实际自愿提交申请材料；
（二）工伤保险服务协议机构准入评估采取书面材料初审和实地评估相结合方式进行。对于书面材料齐全且材料初审合格的申报单位，由评估工作组进行实地查看，详细了解其内部管理、场地设施、信息化建设及医疗服务能力等基本情况，同时遵循医疗服务规范、技术优势明显、布局相对合理、具有良好口碑等原则进行现场评估。
（三）对于申请开展工伤保险康复服务的医疗机构，应首先满足上述基本条件，否则不再进行现场评估。
（四）工伤保险经办机构结合工伤医疗需求、合理布局等因素从评估合格（得分不低于80分）的服务机构中选择适宜数量与之签订服务协议并纳入协议管理。
（五）如遇上级部门出台新政策，按新政策执行。
四、申报时间及地点
（一）时间：2023年7月3日至2023年7月31日（节假日除外）；
（二）地点：示范区人社局417房间。
五、注意事项
（一）提出申请的服务机构要确保提供材料真实有效，对发现虚假申报的终止其申请资格，三年内不再接受申请。
（二）所有申报资料应使用 A4 纸张打印，按顺序装订成册（其中，第1页为目录，第2页为申请表，其他材料依次附后）并附上相应封皮。
（三）对拟纳入协议管理的工伤保险服务机构应在规定时限内完成单位内部信息系统端口改造联网工作；在规定时限内未实现工伤医疗（康复）联网结算的，视为自动放弃准入资格且三年内不再接受工伤保险服务协议机构申请。
（四）未在规定时间内提供申请材料的不再受理。
附件：济源市工伤保险服务协议机构申请表
2023年7月3日
